四家藥店賣特藥偽造處方騙保：金額過億，兩家A股公司牽連其中

　　作者 林志吟

　　關(guān)于哈爾濱四家藥店偽造處方騙保一案又有了新的進展。

　　10月15日，國家醫(yī)保局微信公眾號轉(zhuǎn)發(fā)的央視新聞報道顯示，涉案的4家“雙通道”藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議已全部被解除，并被責(zé)令停業(yè)配合調(diào)查。公安部門對這4家涉事藥店已經(jīng)全部刑事立案，共凍結(jié)涉案醫(yī)�；�金6223萬元，采取刑事強制措施和治安處罰共計51人，其中刑事拘留13人、行政拘留3人、取保候?qū)?5人。

　　此次涉及其中的四家藥店，分別是建柏家醫(yī)藥連鎖哈平路店、思派大藥房、寶豐大藥房深業(yè)店、上藥科園大藥房。其中，寶豐大藥房深業(yè)店、上藥科園大藥房分別是A股上市公司漱玉平民(301017.SZ)、上海醫(yī)藥(601607.SH)旗下門店。

　　其中，截至今年中報，漱玉平民在山東省、遼寧省、黑龍江省、福建省、河南省、甘肅省等地區(qū)共擁有門店8247家，公司共開設(shè)110余家大病定點特藥藥房，400余家院邊店、15家達標(biāo)藥房。今年上半年，漱玉平民實現(xiàn)收入481.8億元，同比增長13.08%；歸屬于上市公司股東的凈利潤2419.53萬元，同比下降82.60%。

　　這起案件被查處的源頭是，國家醫(yī)保局根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索發(fā)現(xiàn)，在黑龍江省哈爾濱市的一家藥店，有96名參保人從藥店購買藥品金額特別巨大，金額最多的一名參保人兩年間購買的藥品金額甚至超過了百萬元。8月20日至26日，總臺央視記者跟隨國家醫(yī)保局派出的專項飛行檢查組，前往黑龍江省哈爾濱市展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)建柏家醫(yī)藥連鎖哈平路店、思派大藥房、寶豐大藥房深業(yè)店、上藥科園大藥房四家藥店存在欺詐騙保問題，涉及上萬張手寫假處方，總金額超億元。

　　涉及藥品是治療一些疾病的特殊藥品，簡稱“特藥”，一般指的是那些臨床價值高、患者急需、替代性不高的藥品。

　　醫(yī)保部門為了減輕這些重病患者負擔(dān)，各地根據(jù)實際情況納入“特藥”序列的藥品，在醫(yī)保報銷政策上也會進行調(diào)整。不少地區(qū)的“特藥”可以享受不設(shè)起付線，報銷比例超過80%，以及提高報銷上限等政策。

　　為了防止不法分子利用政策優(yōu)惠條件套取醫(yī)�；�金，對于這類藥物的購買，我國的要求極為嚴格，需要經(jīng)過定患者、定醫(yī)療機構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定處方、定零售藥店的“五定”管理機制，才能實施出售和購買。根據(jù)規(guī)定，“特藥”銷售的時候，必須留存相應(yīng)的處方。

　　國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處處長徐友龍介紹稱，這次飛檢存在一定的難度，一是真假摻雜，購藥的患者確實存在相關(guān)疾病，且用藥正確，但藥店通過誘導(dǎo)協(xié)助虛假開藥；二是涉案主體鏈條長，偽造處方的參與者，不僅有藥店的店長、工作人員，也有醫(yī)藥代表，甚至還有少量的醫(yī)生也參與其中；三是出現(xiàn)一些對抗檢查行為。

　　徐友龍亦表示，此次涉及的藥品，主要是在門診的特殊疾病用藥和按“雙通道”管理的國家醫(yī)保談判藥物，藥品具有臨床價值高、單價高、醫(yī)保支付比例高特點，有的藥店是直接通過偽造處方來騙取醫(yī)�；�金，或者通過多開藥品來提高業(yè)績收入；也有黃牛組織患者多買或者拉攏藥店多開藥品，背后也有藥販子在非法收售藥品，都從中獲取了巨額非法利益。另外，還有醫(yī)藥代表通過造假的手段來提升藥品銷售業(yè)績；此外，還有個別醫(yī)務(wù)人員通過多開藥，獲得一些灰色收入。

　　國家醫(yī)保局自成立以來，對醫(yī)保藥品目錄進行了動態(tài)調(diào)整，即“一年一調(diào)”。改革前，大部分藥品上市后都是“先進醫(yī)院，后進醫(yī)�！保�藥品有足夠的時間經(jīng)歷市場推廣、臨床使用經(jīng)驗積累、臨床專家認可、廣泛使用這一過程。改革后，變成了“先進醫(yī)保，再進醫(yī)院”，對醫(yī)療機構(gòu)快速準(zhǔn)入和臨床醫(yī)生短期內(nèi)廣泛使用提出了更高的要求�？陀^上講，部分談判藥品出現(xiàn)“進院難”現(xiàn)象。為破解“進院難”，國家醫(yī)保局將定點零售藥店納入談判藥品供應(yīng)保障范圍，與定點醫(yī)療機構(gòu)一起，形成談判藥品報銷的“雙通道”，從而來提升藥品可及性。

　　從目前看，針對一些定點零售藥店出現(xiàn)虛假開藥、超量開藥等違法違規(guī)騙取醫(yī)保基金問題，無疑給醫(yī)保基金監(jiān)管帶來了新的挑戰(zhàn)。